Du finner skjemaet ved å klikke på linken nedenfor. Skriv ut skjemaet og send det ferdig utfylt tilbake til oss.
Adr.: N.K.S. Kløveråsen AS, junkerveien 67, 8076 BODØ.
"Bakgrunnsopplysningsskjema"
For innsøkende instans - legen
Alle søknader om utredning og behandling må komme fra lege. Søknader blir behandlet på inntaksmøte en gang i uken.
PS: Vi mottar gjerne henvisningen elektonisk om dette er mulig
HENVISNING TIL KLØVERÅSEN SKAL INNHOLDE:
1
a) Pasientens navn, fødselsnr., adresse, tlf.
b) Nærmeste pårørende, adresse, tlf., evt. kontaktperson i det kommunale
omsorgstjenesten.
c) Henvisende lege, adresse, tlf./tlf. tid.
2
a) Hvor lenge har du kjent personen?
b) Pasientens sosiale forhold, familie, nettverk.
3
a) Somatisk st.presens (minimum: kardiovaskulær status, syn, hørsel, orienterende
nevrologiske us).
b) Somatisk sykehistorie.
c) Lab.prøver: Hgb, lkc, SRP, Na, K, Ca, fosfat, kreat, B12, folinsyre, TSH, FT4, bl.sukker,
ASAT, ALAT, ALP, GT, homocystein, Albumin, urinprøve
Evt. medikamentell analyse og EKG.
Cerebral CT-beskrivelse.
d) Oversikt over alle medikamenter pasienter bruker.
4
a) Psykiatrisk staus presens (kognitiv status med MMS, stemningsleie, presepsjons- og
tankeforstyrrelser).
b) Sykehistorie - hvilke endringer har skjedd og når inntraff de?
Har pasienten problemer med følgende:
- språk (finner ikke ord, klarer ikke å holde tråden i samtalen)
- adferd (mer passiv, mer irritabel, mistenksom, feiltolker syns- og hørselsstimuli)
- orientering (finne veien, organisere hjemme)
- problemløsning (takle dagliglivets gjøremål)
- gjennomføring av mer komplekse handlinger (koke middag, betale regninger)
- læring av ny informasjon (husker ikke nylig samtaler/hendelser, feilplassering av ting)
5
Konklusjon
a) Foreløpig diagnose
b) Hva er aktuell problemstilling?
c) Er individuell plan utarbeidet?
d) Hvem kan være vår kontaktperson m.h.t. videre tiltak lokalt?
Pasient og pårørende må være orientert før søknaden sendes.
Vi imøteser godt samarbeid til beste for pasienten.
Revidert juni 2009
NYTT "MMS" SKJEMA
Det er nå kommet et nytt MMS skjema eller MMSE som det heter nå. Dette finner du på Aldring og helse sine nettsider.
Klikk deg inn på linken nedenfor for direkte tilgang til nettsiden.
"MMSE skjema finner du her"
SAMTYKKE OG FRIVILLIGHET HOS PASIENTEN VED INNLEGGELSE
Før en innleggelse skal en vurdere pasientens samtykkekompetanse og frivillighet.
Trykk på linkene under for utskriving av slike skjema.
"Samtykke-erklæring"
OBS-demens
Nyttig kartleggingsredskap for å finne ut av hvilke ressurser som til enhver tid er tilstede - og på hvilke områder sviktene gjør det nødvendig med tiltak satt i verk av hjelpere.
Kan brukes både til institusjonspasienter og til hjemmeboende.
Bygger på observasjoner i dagliglivet foretatt de siste 14 dagene, og kan utfylles på grunnlag av den vanlige kontakten som hjelpere har med pasienten.
Miljøvariabler o.a. noteres i skjemaet (påvirkning fra medpasienter/hjelper, nedsatt syn/hørsel).
Uaktell problemstilling ("stedsorientering" når pasienten er sendeliggende) noteres i skjemaet. Pasienten konfronteres ikke med spørsmål/oppgaver.
Underveis i kartleggingen med utfylling av skjema, er det ønskelig at flere som kjenner pasienten godt er tilstede - minimum 2, men en fordel med flere.
Da oppnår en at de tilstedeværende forkuserer på hver enkelt problemstilling som skjemaet krever, og vi får diskusjon og ofte bedre felles forståelse for pasientens situasjon. Dette er et godt utgangspunkt for forståelsen for neste jobb som gjerne primærpleier/-team skal utføre - å lage individrettet hjelpemetode.
Det er viktig å føre nytt skjema med visse tidsintervaller for at opplysningene skal være rimelig oppdaterte, eks. 2-3 ganger pr år, - evt. med kortere tid etter en hendelse som har satt pasienten tilbake kognitivt, psyksik eller fysisk (drypp, infeksjon, lårhalsbrudd osv.)
Pasienten må imidlertid ha fått noe tid på seg til stabilisering etter hendelsen før tilstanden kan vurderes som mer varig. Det er en fordel at samme hjelpere foretar de fortløpende evalueringene av en pasient.
Videre er OBS-demensskjemaet et godt redskap ved framlegg av problemstillinger overfor lege. Det virker ryddig og gjennomtenkt og bør være klargjørende for legen at personalet har diskutert de forskjellige områdene. Ikke alltid har legen tid til å lese gjennom hele skjemaet , men omfanget av opplysninger kan reduseres ved å peke på de områdene som er relevante for det/de aktuelle spørsmål.
Utfylt funksjonssirkel som følger med skjemaet gir et visuelt inntrykk av endring av ulike funksjoner.
Oppbevarte OBS-demensskjemaer er meget god dokumentasjon på sykdomsutviklingen hos pasienten.
Systematisk jobbing med OBS-demensregistrering - og iverksetting av tiltak og konsekvent gjennomføring av disse ut fra de opplysninger personalet selv har kommet fram til. - er en av våre beste arbeidsmetoder fpr å yte individrettet hjelp til personer med demens.
Dette er kvalitetssikring av jobben vår!
"Her finner du OBS-demensskjema"
Hjelpemetode
Ut fra de opplysninger som framkommer gjennom OBS-demensregistering kan vi utarbeide "kjøreregler" for hvilken hjelp pasienten skal få og på hvilken måte den gis.
Her er det litt opptil den enkelte å finne ut hvor omfattende hjelpemetoden skal være.
Få av de personene med demens som pr. tiden blir innlagt i sykehjem er i stand til å vurdere sin behov og langt mindre er de kompetente til å fortelle hvordan hjelpen bør gis (kommunikasjon, ADL-trening/-vedlikehold, mat, drikke, behov for hvile osv)
En oppdatert og etterfulgt hjelpemetode vil til enhver tid være et godt redskap for å få hjelpen tilrettelagt på tilnærmet lik måte uansett hvem som er på jobb. Det er mye enklere å få dagene like (noe som er nødvendig for personer med demens Jfr. trygghet) spesielt når ekstravakter og vikarer er på jobb, om de han en hjelpemetode de kan følge.
Hjelpemetoden er bra å innføre for alle pasientene. Personalgruppen kan i første omgang skrive ned tiltak for de pasientene de strever med - etter hvert vil mange se at det er problemstillinger, velværetiltak eller annet som kan være greit å få satt i system for enhver pasient.
Om hjelpemetoden ikke blir fulgt av alle, bør en ta opp hva dette skyldes. Boikott er ikke tillatt, da struktur er behandling for denne gruppen pasienter (på samme måte som den enkelte hjelper ikke kan bestemme hvor mye insulin de ønsker å gi en diabetiker).
Men diskusjoner er bra, hjelpemetoder bør evalueres og en må lytte til den enkelte hjelpes innspill.
I enkelte tilfeller er det aktuelt med grensesettende tiltak. Da er det bra om alle som jobber med pasienten kan være med i argumentasjonen om hvorfor tiltakene må være så vidt strenge.
Det er lettere å få alle til å jobbe likt om de ser hensikten.
Min livshistorie
Et skjema til hjelp for omsorgspersonell til å bli kjent med den du er pårørende til, slik at omsorgen og tjenestene kan bli personsentrerte.
